.
Breast Augmentation Plastic Surgery

Plastic Surgery Thailand - Registration

Plastic Surgery Thailand

ここで得られる情報は、患者さんの手術に対する適性を判断するために重要ですので、可能な限り全ての欄にご記入ください。また 写真 のページもご覧下さい。

申し込みフォーム :
個人情報
パスポート番号. :
  
敬称 :
    *
名（ファースト・ネーム） :
    *
ミドル・ネーム :
  
姓(ラスト／ファミリー・ネーム) :
    *
性別 :
    男   女    *
生年月日 :
    /  /  *
結婚歴 :
  
国籍 :
    *
薬物アレルギー :
   不明 無し 有り (具体的に)
食物アレルギー :
   不明 無し 有り (具体的に)
その他のアレルギー :
   不明 無し 有り (具体的に)

患者さんは過去の病歴や手術歴、現在服用しているすべての薬についてPIACに報告しなくてはなりません。血圧や心臓の薬、抗凝血剤（アスピリンなど）、糖尿病治療薬、そして予防的に投与される可能性のある抗生剤についての情報提供は特に重要です。これらの情報提供を怠った場合、PIACでの治療をお断りすることもあります。
過去の病歴・手術歴、服用している薬 :
  
連絡先
自宅の住所 :
    *
住所 :
    *
住所 :
  
都道府県 :
    *
国 :
     *
郵便番号 :
    
Eメール :
    *
電話(自宅) :
  
電話(勤務先) :
  
携帯電話 :
    *
現住所に居住している年数 :
  

タイにおける連絡先（あれば）
ホテルや滞在先の名前 :
  
住所 :
  
道路 :
  
市町村 :
  
郵便番号 :
    
Eメール :
  
電話(自宅) :
  
電話(勤務先) :
  
携帯電話 :
  

緊急時連絡先
敬称 :
  
名(ファースト・ネーム) :
  
ミドル・ネーム :
  
姓(ラスト／ファミリー・ネーム) :
  
患者との関係(父親、娘、友人など) :
  
Eメール :
  
電話(自宅) :
    
電話(勤務先) :
  
携帯電話 :
  
保険会社(あれば) :
  
代理店 :
  
表示されているコードを入力してください :      *